Compressione dei nervi periferici: il tunnel tarsale

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Compressione dei nervi periferici: il tunnel tarsale
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La sindrome del tunnel tarsale è una neuropatia nella quale il nervo tibiale posteriore è compresso nel tunnel tarsale (all’interno della gamba dietro il malleolo mediale).

Anatomia

Il nervo tibiale posteriore (L4 – S3) è un ramo del nervo sciatico. Dopo avere passato le 2 teste del muscolo gastrocnemio, il nervo tibiale s’inserisce in profondità al muscolo soleo nel compartimento inferiore della gamba. Viaggia poi dietro il malleolo mediale, attraverso il tunnel tarsale, dove si divide nei suoi rami terminali: il nervo plantare mediale e laterale. Il Canale Tarsale è un tunnel osteofibroso noto anche come canale tibio- astragalo- calcaneare o canale di Richet.
Il “tunnel tarsale” ha per tetto il legamento laciniato che costituisce il retinacolo dei muscoli flessori e va dal malleolo mediale al calcagno, mentre il pavimento è il malleolo tibiale, l’astragalo, il calcagno e il legamento deltoideo, che sono un importante rinforzo dell’articolazione tibiotarsica. Nel tunnel il nervo tibiale posteriore transita insieme ai vasi sanguigni omonimi posti dietro i tendini del muscolo tibiale posteriore e del muscolo flessore lungo delle dita e superficialmente al flessore lungo dell’alluce. Il nervo tibiale posteriore, con i suoi rami terminali, innerva i piccoli muscoli del piede e delle dita.
Il nervo plantare mediale innerva: il flessore breve delle dita, l’abduttore dell’alluce, il flessore breve dell’alluce e il I lombricale. Quest’ultimo nervo fornisce, inoltre, rami sensitivi al lato mediale della pianta del piede e al lato plantare delle prime tre dita e del quarto dito. Il nervo plantare laterale innerva: il quadrato plantare, i 3 interossei plantari, i 4 interossei dorsali, i 3 lombricali laterali, l’abduttore del V dito, il flessore breve del V dito, l’opponente del V dito e parte dell’abduttore dell’alluce. Quest’ultimo nervo fornisce, inoltre, rami sensitivi alla parte laterale della pianta del piede e al lato plantare del V dito e del IV dito.

Cause d’intrappolamento del nervo tibiale posteriore

Come già accennato, il tunnel tarsale è formato da una banda di tessuto fibroso denso che sostiene e rafforza l’articolazione della caviglia chiamato flessore retinacolo. Tutto ciò che occupa uno spazio o comprime il tunnel tarsale provocherà una pressione sul nervo e causerà infiammazione e dolore. Questa condizione è simile alla sindrome del tunnel carpale, che avviene nel polso.
Le cause della sindrome del tunnel tarsale includono: la crescita abnorme di tessuto nei pressi della galleria (tumori, cisti, lipomi, gangli nervosi, nelle cicatrici post-traumatiche); il gonfiore o il sanguinamento attivo nel tunnel dopo trauma al piede o alla caviglia; l’infiammazione e il gonfiore dei vicini tendini causato da movimenti ripetitivi o risultato dell’artrite reumatoide. Individui con il piede piatto sono sensibili alla sindrome del tunnel tarsale perché l’appiattimento (pronazione) dell’arco provoca pressione sui muscoli presenti nel tunnel comprimendo il nervo. L’obesità è un fattore di rischio per questa sindrome perché il peso eccessivo può indebolire la struttura del piede, con conseguente compressione del nervo tibiale posteriore. Inoltre carenze diabetiche, alcolismo, malattie della tiroide, e mancanza di vitamine possono aumentare il rischio di neuropatie da intrappolamento come la sindrome del tunnel tarsale.

Segni e sintomi

Nella sindrome del tunnel tarsale il dolore si presenta come continuo nella pianta del piede ed è descritto come bruciore e/o formicolio. Questo fastidio può irradiarsi dalla caviglia fino alla punta delle dita dei piedi.
I sintomi della sindrome del tunnel tarsale sono di solito unilaterali. In genere migliorano con il riposo e/o tenendo il piede in elevazione e durante la notte si prova sollievo muovendo l’arto, scendendo dal letto o facendo penzolare la gamba dal bordo del letto. Il dolore, invece, peggiora con il progredire della giornata e peggiora di notte. L’andamento del dolore distingue il tunnel tarsale dalla fascite plantare, dove il dolore è molto forte la mattina e si allevia durante il giorno. Nell’esame fisico sono presenti segni d’intorpidimento (parestesia) e di debolezza muscolare con possibile atrofia dei muscoli intrinseci del piede. Inoltre, una leggera pressione nella zona superiore del tunnel tarsale può riprodurre il dolore o formicolio che s’irradia verso le dita dei piedi (segno di Tinel). I sintomi possono essere anche aggravati girando la pianta del piede verso l’esterno (eversione) e puntando le dita dei piedi verso l’alto (dorsiflessione).

Studi diagnostici

L’anamnesi e l’esame fisico sono gli strumenti clinici iniziali più utili nel determinare una compressione del nervo tibiale posteriore.
Le radiografie sono effettuate per escludere lesioni traumatiche sottostanti (ad esempio fratture non diagnosticate) e anomalie scheletriche come esostosi e osteocondromi che possono causare una compressione del nervo. La Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (MRI) possono aiutare a escludere l’infiammazione dei tendini e sono utili nella ricerca della zona in cui il nervo è compresso. L’elettromiografia è senza dubbio il metodo migliore per studiare e valutare la funzione del nervo tibiale posteriore.

Diagnosi differenziale

È importante escludere altre patologie che spesso causano sintomi simili a quelli da sindrome del tunnel tarsale. Tra queste patologie le più importanti sono:

  • Ernia del disco
  • Malattia vascolare periferica
  • Diabete
  • Neurinoma di Morton
  • Fascite plantare
  • Cisti gangliari
  • Fratture
  • Lipomi
  • Sinostosi tarsali

Trattamento

Parte integrante dell’approccio chiropratico per la sindrome del tunnel tarsale consiste in manovre manuali delle ossa del piede, particolarmente al calcagno. Inoltre, per garantire un equilibrio di tutto il sistema nervoso sono fondamentali la correzione e lo sblocco delle articolazioni della schiena, del bacino, del ginocchio e delle caviglie.
Inoltre, nella sindrome del tunnel tarsale, i muscoli del piede spesso sono indeboliti e atrofizzati a causa dell’intrappolamento del nervo tibiale. Quindi, una terapia manuale molto specifica ai muscoli, alla fascia, e ai tendini ne restaura la funzionalità neurologica. Potrebbe anche essere utile l’uso di plantari con cuneo mediale a livello del calcagno per dominare la pronazione del retropiede e cuneo laterale alla base metatarsale per ricostruire l’appoggio normale dell’avampiede.
Infine, è anche molto importante un’adeguata rieducazione posturale volta a ristabilire una corretta rispondenza tra rachide lombare, bacino, ginocchia e piede.
Se non avviene la guarigione, l’intervento chirurgico può essere indicato.

 

di Barbara Martino

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